我单位职工（或我村村民、社区居民）XXX，男（或女），X年X月X日出生，生前住X，于X年X月X日在X因X死亡，其亲属关系如下：1、XXX的父、母亲姓名X，X年X月X日出生，现住X.（或父、母亲姓名X，X年X月X日在X因X死亡）2、XXX的原配是X，X年X月X日出生，现住X.（如原配偶已死亡的请写明死亡时间，离婚的请写明离婚时间）
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