银行卡持卡人签名：日期：年月日
中国石化江苏____________石油分公司：
本人自愿用本人拥有的卡号_________________的银行卡对卡号为_______________________的加油卡支付加油卡充值款/购买加油充值卡，支付金额：_____元(大写)，并承担由此引起的法律后果。
银行卡持卡人签名：
日期：年月日
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