由于顶岗实习中学生意外事故屡屡出现,而无论是法律还是保险对顶岗实习的学生这种特殊群体来说还仍是一个空白。
根据教育部、省教育厅有关文件精神，结合我分院实际，为确保学生有效的完成教学顶岗实习，分院与顶岗实习学生就顶岗实习期间的安全达成如下共识，并签定本安全责任书。
一、学生必须如实向班主任、辅导员老师提供有效的联系方式(联系电话或QQ号)，保证每月至少与指导老师联系一次，汇报实习情况。如因提供的联系方式出现问题，一切后果自负。
二、学生不得到营业性娱乐场所和具有安全隐患的岗位实习;不得从事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆、国家规定的第四级体力劳动强度实习劳动。
三、学生应遵守学校有关规章制度:
1、在顶岗实习期间往返要遵守交通规则，结伴而行，保管好自己的贵重物品。
2、不允许独自外出游玩，严禁私自下江、河、湖泊、水塘等游泳。
3、严禁乘坐无证无照非法营运的车辆。
4、保持高度警惕，不要轻信同学、朋友介绍好工作的谎言，以免误入传销歧途。
5、不准无故旷工、旷课、迟到、早退，不准寻衅闹事、打架斗殴或在外酗酒、赌博及从事传销活动等其它违规违纪的行为。
6、不得从事与工作内容无关的应酬。
7、不得私自在外联系住宿。
四、学生严格遵守单位的纪律及规章制度:
1、做好身份转换，调整好心态，服从安排，认真履行岗位职责,对单位负责。
2、要按照单位的规章制度办事，遵守单位安全管理制度，遵守操作规程，谨防出现工伤事故。
3、要爱护单位财物。
4、严格遵守保密制度，保守工作秘密。
5、在实习单位应尊重指导教师，虚心学习,尽快掌握知识、技能。
五、若遇到重大问题，学生应及时与指导老师联系，由学校与顶岗实习单位协商解决，学生不得与顶岗实习单位直接发生冲突。若因学生原因造成学校声誉受损，学校将根据有关规定给予相应处分。
六、本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守执行有关规定;学生家长要主动配合，对子女进行安全教育;如学生违反上述规定，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，由学生及家长承担安全责任，学校不承担任何法律和经济责任。
七、本责任书有效期至学生顶岗实习结束安全返校为止。
八、本协议未尽事宜，双方协商解决。
学生(签字):
联系电话
班主任(签字):
家长(签字):
联系电话:
二〇_年_月_日