病危通知书，是医院发出的，在病人病情急剧恶化，危及生命的情况下，发给其家属的病情危急的具体情况通知书。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
姓名：性别：年龄：床号：(门诊)住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人现在我院治疗。
目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;
.弥漫性血管内凝血(DIC);
5.多器官功能衰竭;
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;
7.其他。
等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属(签名)与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员(签名)：签名时间年月日时分