你会受理的患者与医院的医疗事故技术鉴定一案,根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定,委托(电话:)代理参加技术鉴定工作,特此授权。授权范围:代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会,代收鉴定报告书。
委托人不得以任何理由反悔委托事项,说明委托书具有不可撤销性。在日新月异的现代社会中,我们在生活中也会经常用到委托书。那么你有了解过委托书吗?以下是小编为大家整理的个人医疗事故委托书,欢迎阅读与收藏。
个人医疗事故委托书第1篇
保险有限公司:
本人系你公司号保险单项下的□受益人□受益人的监护人□被保险人□投保人□被保险人的继承人,现同意就该保险单授权,持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司代为办理以下指定事项:
□理赔申请;
□签订理赔协议;
□领取给付款项。
委托人郑重声明:凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。本委托书自委托人签名授权之日起生效。
委托人签名:
委托人身份证号:
日期:年月日
受托人签名:
受托人身份证号:
日期:年月日
受托人通讯地址:
邮编:电话:
公司提示:委托人授权代办理赔事项时,请在授权理赔事项前□内打√,在未授权理赔事项前□内打。
个人医疗事故委托书第2篇
人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:)于年月日因发生事故,现委托(身份证号码:;联系电话:;送达地址:;)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□事故报告;□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:
受委托人签章:年月日
备注:个人申请工伤认定时,如果有授权委托办理的请附上授权委托书,受委托人应出示身份证原件,并提交身份证复印件。
个人医疗事故委托书第3篇
委托人:律师事务所
被委托人:所
委托事项:
1、请求对交通事故案件中受伤的是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;
2、请求对的护理人数和护理期限进行评估;
3、请求对的后期治疗费进行评估(目前河南只能对取出内固定物进行评估,对整容,及其他不能评估)
送检材料:
1、的诊断证明书;
2、的住院证;
3、的出院证;
4、的住院病历、光照片
5、的'身份证复印件
送检日期:年月日时分
律师事务所
年月日
个人医疗事故委托书第4篇
委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托在我与交通事故一案中,作为我参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:
一、一般授权
二、特别授权
授权范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
年月日
个人医疗事故委托书第5篇
省医学会:
你会受理的患者与医院的医疗事故技术鉴定一案,根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定,委托(电话:)代理参加技术鉴定工作,特此授权。授权范围:代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会,代收鉴定报告书。
委托人:
法定代理人:
日期
个人医疗事故委托书第6篇
委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托在我与交通事故一案中,作为我参加诉讼的
事故委托代理人,委托权限如下:
委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
年月日
个人医疗事故委托书第7篇
委托人(或用人单位):
委托人因(事由)。现委托:姓名:
身份证号:为工伤事务代理人。授权其权限为:
1、负责提出(或办理)工伤认定申请、撤销工伤认定申请、提交工伤认定申请各种材料、提出(或办理)劳动能力鉴定申请等。
2、负责签收各种工伤认定、劳动能力鉴定等法律文书。
委托人(或用人单位):
受委托人(签字盖章):
年月日
个人医疗事故委托书第8篇
委托人姓名:(受害人母亲),身份证号:;地址:;联系电话:;邮编:
受委托人姓名:,男,身份证号:;地址:;联系电话:;邮编:;具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在路段发生交通事故死亡一事由其代理权限为全权代理。
委托人:
年月日
受委托人:
年月日
个人医疗事故委托书第9篇
委托人:年龄:身份证号:
住址及联系方式:
受委托人姓名:工作单位:
身份证号:
住址及联系方式:
受委托人姓名:工作单位:
身份证号:
住址及联系方式:
现委托上述受委托人作为我方委托代理人参与一案处理工作。
代理人:的代理事项及权限为:
代理人:的代理事项及权限为:
委托人(签名或盖章):
受委托人(签名):
年月日